La sostituzione dell'articolazione del ginocchio con una protesi totale è una delle procedure di maggior successo in chirurgia ortopedica. Nella maggioranza dei casi, consente alle persone di vivere una vita attiva in assenza di dolore cronico articolare. Tuttavia, col passare del tempo, per una serie di motivi, una sostituzione protesica del ginocchio potrebbe comportare alcuni problemi. Può comparire dolore e gonfiore all'articolazione ed il ginocchio può, anche, diventare rigido od instabile, rendendo difficile lo svolgimento delle attività quotidiane.

Se la sostituzione protesica del ginocchio non comporta un miglioramento della funzionalità articolare, il medico ortopedico potrebbe raccomandare di sottoporsi ad un secondo intervento chirurgico: la revisione della protesi totale del ginocchio. In questa procedura, il chirurgo rimuove alcune, o tutte, le parti della protesi impiantata precedentemente e le sostituisce con componenti protesiche nuove.

Sebbene entrambe le procedure abbiano lo stesso obiettivo, ossia alleviare il dolore e migliorare la funzione, l'intervento di revisione è diverso dalla sostituzione primaria del ginocchio in quanto è una procedura più lunga e complessa che richiede un'accurata pianificazione nella scelta di impianti e strumenti specifici con il fine di ottenere un buon risultato.

In una sostituzione primaria del ginocchio, le superfici del femore, della tibia e della rotula sono sostituite con un impianto metallico.

Descrizione
Durante la sostituzione totale del ginocchio, l'articolazione viene sostituita con un impianto, o protesi, in metallo e polietilene. Nonostante la maggior parte delle protesi totali di ginocchio abbiano successo, nel tempo possono sorgere alcuni problemi, tra cui l'usura e mobilizzazione delle componenti protesiche, tali da richiedere una procedura di revisione e sostituzione delle stesse.

Esistono diversi tipi di approccio chirurgico alla procedura di revisione. In alcuni casi, viene sostituita solo una componente della protesi, altre volte si rende necessario sostituire tutte e tre le componenti (femorale, tibiale e rotulea), rimuovendo o sostituendo l'osso attorno al ginocchio, il quale deve essere sostituito o ricostruito con innesti metallici o ossei.


Per la revisione, i danni all'osso possono rendere difficile, per il chirurgo, l'uso di una protesi totale di ginocchio standard. Nella maggior parte dei casi, userà impianti specifici con steli più lunghi, i quali contribuiranno a dare una maggiore stabilità alla protesi.

QUALI SONO LE POSSIBILI COMPLICANZE DI UN INTERVENTO PER PROTESI DI GINOCCHIO?
L'artroprotesi di ginocchio è un'eccellente procedura chirurgica che elimina il dolore nel 90% dei pazienti. Nel 3-7% dei casi i pazienti possono manifestare complicanze nel periodo post-operatorio, alcune anche molto gravi e potenzialmente letali, come infarto, ictus, embolia polmonare ed insufficienza renale oppure, altre, meno gravi. Come per qualsiasi procedura chirurgica, esistono rischi associati alla revisione totale di ginocchio.
Poiché la procedura è più lunga e più complessa della protesi primaria, presenta un rischio maggiore di complicanze. Prima dell'intervento, il medico ha discusso con te di ciascuno dei rischi ed ha adottato misure specifiche per evitare potenziali complicazioni. Le più frequenti sono:

• Una trombosi (coagulo di sangue) nella gamba è una complicanza che si può prevenire con l'uso di anticoagulanti dopo l'intervento chirurgico.
• L'infezione (2-3%) è una delle complicanze più gravi e spesso richiede antibiotici prolungati con diversi interventi chirurgici aggiuntivi per eliminare l'infezione.
• Gli impianti utilizzati possono anche fallire nel tempo a causa dell'usura delle componenti di accoppiamento articolare o dell'allentamento delle componenti protesiche all'osso.
• Durante l'intervento chirurgico si possono realizzare lesioni ossee (fratture), dei nervi o dei vasi sanguigni che richiedono un tempo di recupero funzionale più lungo.
• A breve termine dall' intervento, si può verificare una limitata crescita ossea sulle componenti protesiche od, a lungo termine, una perdita della fissazione ossea che determinano la comparsa di una sintomatologia dolorosa.

CAUSE DI REVISIONE NELL'ARTROPROTESI DI GINOCCHIO

1. Infezione
L'infezione è una potenziale complicanza di qualsiasi procedura chirurgica, compresa la sostituzione totale del ginocchio. L'infezione può comparire durante il ricovero in ospedale, quando si torna a casa o può succedere anche a distanza di qualche anno.
I PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO PER UN INFEZIONE DI UN'ARTROPROTESI DEL GINOCCHIO SONO:

• Pregressi interventi chirurgici al ginocchio
• Obesità
• Diabete mellito
• Insufficienza renale
• Insufficienza respiratoria
• Malattie del sistema immunitario
• Trattamento con farmaci biologici
• Infezioni in altre sedi (urinarie, intestinali, polmonari, dentali)

Se una protesi articolare si infetta può diventare rigida e dolorosa. L'impianto potrebbe iniziare a mobilizzarsi, oppure rimanere adeguatamente fissato all' osso ma il dolore, il gonfiore ed il progredire dell'infezione possono rendere necessario un intervento di revisione.

La revisione per infezione può essere eseguita in un unico intervento o in due fasi separate a secondo del tipo di agente batterico, dalla durata dell'infezione e dalle condizioni generali del paziente.
GLI INTERVENTI CHIRURGICI DI REVISIONE POSSONO ESSERE:

• PULIZIA E LAVAGGIO.
  In questa procedura il medico apre l'articolazione del ginocchio, lava l'articolazione con soluzione fisiologica per eliminare i batteri e sostituisce la superficie articolare (inserto tibiale).
  Le componenti metalliche saldamente fissate all'osso vengono lasciate in posizione. Dopo questa procedura chirurgica vengono somministrati antibiotici per via endovenosa per diverse settimane per aiutare a curare l'infezione.
• REVISIONE DELLE COMPONENTI PROTESICHE.
  Nelle infezioni croniche, gli impianti protesici devono essere completamente rimossi. La revisione può avvenire in un solo intervento chirurgico o, più frequentemente, l'ortopedico eseguirà solitamente la revisione in due interventi chirurgici separati.
  Nel primo intervento, il chirurgo rimuoverà gli impianti e posizionerà un distanziatore di cemento temporaneo nel ginocchio. Questo spaziatore è costituito da cemento miscelato ad antibiotico per aiutare a combattere l'infezione e rimarrà nel ginocchio per diverse settimane. Durante questo periodo, si somministrano anche antibiotici per via endovenosa.
  Quando l'infezione risulta eliminata, il chirurgo eseguirà un secondo intervento chirurgico per rimuovere il blocco spaziatore ed inserire una nuova protesi.
  In generale, la rimozione dell'impianto comporta una maggiore possibilità di curare l'infezione, ma è associata ad un recupero più lungo.

2. Allentamento ed usura dell'impianto
Affinché una sostituzione totale del ginocchio funzioni correttamente, l'impianto deve restare fissato saldamente all'osso. Durante il primo intervento chirurgico, l'impianto può essere cementato nella posizione opportuna oppure l'osso deve crescere sulla superficie dell'impianto stesso. Nel tempo, tuttavia, un impianto può mobilizzarsi causando dolore al ginocchio.

La causa di ciò non è sempre chiara: attività fisiche ad alto impatto, peso corporeo eccessivo e usura dell'inserto in polietilene, tra le due componenti metalliche dell'impianto, sono tutti fattori che possono contribuire alla mobilizzazione. Inoltre, i pazienti più giovani quando si sottopongono alla sostituzione articolare del ginocchio possono "sopravvivere" all'aspettativa di vita della protesi articolare (20 anni). Per questi pazienti esiste un rischio a lungo termine più elevato di revisione chirurgica della protesi causato da allentamento o usura.

In alcuni casi, minuscole particelle che si distaccano dal polietilene e si accumulano nello spazio articolare scatenando una reazione immunitaria.
Questa risposta immunitaria interessa anche l'osso sano attorno all'impianto (osteolisi).

Nell'osteolisi, l'osso che circonda l'impianto si deteriora, creando un allentamento o un'instabilità delle componenti protesiche.


3. Instabilità articolare
Se i legamenti che circondano il ginocchio si danneggiano o creano uno sbilanciamento, il ginocchio potrebbe diventare instabile. Poiché la maggior parte degli impianti è progettata per funzionare con i legamenti anatomici del paziente, qualsiasi lesione di questi può impedire all'impianto di funzionare correttamente. Potrebbe comparire ricorrente gonfiore e la sensazione di "cedimento" dell'articolazione. Se l'instabilità del ginocchio non può essere trattata attraverso mezzi non chirurgici come il potenziamento muscolare e la chinesiterapia, è necessario un intervento di revisione con l'utilizzo di una protesi più vincolata.

4. Rigidità articolare
A volte, dopo l'intervento di una protesi totale del ginocchio, il recupero del movimento articolare non risulta sufficiente per svolgere le attività quotidiane. Ciò può accadere se del tessuto cicatriziale eccessivo si è formato attorno all'articolazione del ginocchio. In questi casi è necessario consultare il chirurgo ortopedico per valutare l'opportunità di eseguire una "manipolazione in anestesia".

In questa procedura da eseguire in ambiente ospedaliero viene, innanzitutto, somministrata l'anestesia, in modo da inibire la sensazione di dolore, successivamente, il chirurgo ortopedico esegue una mobilizzazione del ginocchio in modo aggressivo nel tentativo di rompere le aderenze cicatriziali. Nei casi in cui il ginocchio rimane rigido oppure l'esame radiografico ha evidenziato una non corretta posizione delle componenti protesiche, che può limitare il movimento articolare, è necessario un intervento chirurgico di revisione.

5. Fratture
Con il termine frattura periprotesica si intende la lesione di un osso adiacente alle componenti protesiche del ginocchio sostituite. Queste fratture sono spesso il risultato di una caduta e, spesso, richiedono un intervento di revisione.
Nel determinare il tipo di revisione necessaria, il medico ortopedico prenderà in considerazione la sede della frattura, la stabilità delle componenti protesiche, la qualità dell'osso e le condizioni generali del paziente.
Quando il paziente è anziano e la qualità dell'osso è cattiva può essere presa in considerazione la sostituzione dell'osso fratturato con componenti protesiche di revisione più grandi.

PREPARAZIONE PRE-OPERATORIA
Risulta necessario, in primo luogo, una valutazione accurata del medico di base nel momento in cui l'ortopedico propone l'intervento chirurgico di revisione. Questo ha il fine di assicurarti di essere in buone condizioni di salute per affrontare l'intervento chirurgico e completare il processo di recupero funzionale. I pazienti che hanno patologie croniche, devono essere valutati anche da uno specialista. Ad esempio, nel caso di malattie cardiache, è necessaria una visita cardiologica.

• Indagini diagnostiche strumentali
  Il medico ortopedico prescriverà indagini strumentali per valutare meglio le condizioni del ginocchio:
  • Esame RX del ginocchio: fornisce immagini della forma e della struttura ossea e del posizionamento delle componenti protesiche.
  • Esame TC : utilizzata per valutare meglio il posizionamento delle componenti protesiche.
  • Esame RM: per una migliore valutazione dei tessuti intorno alla protesi.
  • Scintigrafia ossea: per valutare il rimodellamento intorno alle componenti protesiche.
• Esami di laboratorio
  Il medico ortopedico può prescrivere esami del sangue per valutare se sono presenti alterazioni degli indici che evidenziano un'infezione od un aumento della concentrazione dei metalli nel sangue.
  Nel sospetto di un'infezione, inoltre, l'ortopedico può eseguire un'artrocentesi. In questa procedura, viene inserito un ago nell'articolazione del ginocchio per prelevare il liquido articolare ed analizzarlo in laboratorio al fine di identificare il batterio che può causare l'infezione.

PIANIFICAZIONE INTERVENTO

• Assistenza Post-operatoria
  Poiché la tua mobilità sarà limitata dopo l'intervento chirurgico, potresti aver bisogno di diverse settimane per svolgere le comuni attività giornaliere come cucinare, fare shopping, fare il bagno e fare il bucato. Il tuo medico di base, l'ortopedico, il fisiatra, il coordinatore infermieristico possono aiutarti a prendere accordi anticipati per avere qualcuno che ti assista alla dimissione dall'ospedale. A seconda delle condizioni, potrebbe essere necessario il trasferimento in un centro di riabilitazione per qualche tempo, dopo aver lasciato l'ospedale.
• Ricovero
  Molto probabilmente verrai ricoverato in ospedale il giorno PRIMA dell'intervento in quanto nelle settimane precedenti il ricovero per l'intervento chirurgico di revisione sarai sottoposto ad un pre-ricovero in regime ambulatoriale o day hospital per eseguire tutti gli esami necessari preoperatori.
• Anestesia
  Dopo l'ammissione, verrai valutato da un membro del team di anestesia. I tipi più comuni di anestesia utilizzati sono l'anestesia generale (si viene addormentati) e l'anestesia spinale, epidurale o del blocco nervoso regionale (si è svegli, ma il corpo non è sensibile dalla vita in giù). Il team, con il tuo contributo, determinerà quale tipo di anestesia sarà la migliore per te.
• Intervento chirurgico
  La revisione della protesi totale di ginocchio è una procedura più complessa e richiede più tempo rispetto alla sostituzione primaria totale del ginocchio.
  Nella maggior parte dei casi, l'intervento richiede 2-3 ore.
  Per iniziare, il chirurgo ortopedico seguirà la linea dell'incisione effettuata durante il primo intervento. L'incisione può essere estesa per consentire la rimozione delle componenti protesiche. Una volta effettuata l'incisione, il medico esporrà l'articolazione del ginocchio.
  Dopo aver esposto l'articolazione, esaminerà i tessuti molli del ginocchio per assicurarsi che siano liberi da infezioni e altri problemi come, ad esempio, una reazione ai componenti metallici.
  Valuterà, inoltre, tutte le parti della protesi per determinare quali siano usurate, allentate o fuori posizione.
  L'ortopedico rimuoverà, quindi, con cura, l'impianto originale per preservare il maggior osso possibile. Se nel primo intervento è stato usato il cemento, verrà rimosso; la rimozione di questo dall'osso è un processo che richiede tempo che aumenta la complessità e la durata dell'intervento di revisione. Dopo aver rimosso gli impianti originali, il medico ortopedico preparerà le superfici ossee nel femore e nella tibia per gli impianti di revisione. In alcuni casi, potrebbe verificarsi una significativa perdita ossea in queste aree. In questo caso, è possibile aggiungere innesti metallici o di osso per compensare i deficit ossei.
  Infine, il medico inserirà le componenti protesiche di revisione. Spesso, sono necessari dei "fittoni endomidollari", necessari per aumentare la stabilità delle componenti.
  Il chirurgo, riparati tutti i tessuti circostanti l'articolazione, verificherà il movimento e la stabilità del ginocchio.
  Un drenaggio, infine, potrebbe essere posizionato nel ginocchio, per raccogliere liquidi o sangue che possono rimanere dopo l'intervento chirurgico.

IL TUO RECUPERO IN OSPEDALE
Molto probabilmente sarai ricoverato in ospedale per diversi giorni. Sebbene il recupero dopo la revisione sia, generalmente, più lento del recupero dopo la sostituzione del ginocchio primaria, il tipo di cura che riceverai è molto simile.

• Gestione del dolore
  Dopo l'intervento, sentirai un po' di dolore: il medico e gli infermieri lavoreranno per ridurlo, il che può aiutarti a recuperare più rapidamente.
  Sono disponibili molti tipi di medicinali per aiutare a gestire il dolore: gli oppioidi, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli anestetici locali. Il medico può utilizzare una combinazione di questi farmaci per migliorare il sollievo dal dolore e ridurre al minimo la necessità di oppioidi.
  Gli oppioidi possono fornire un eccellente sollievo dal dolore, tuttavia sono narcotici e possono creare dipendenza. È importante utilizzare gli oppioidi solo come indicato dal medico. Non appena il dolore inizia a migliorare, interrompere l'assunzione di oppioidi. Parlate con il vostro medico se il dolore non ha iniziato a migliorare entro pochi giorni dall'intervento.
• Fisioterapia
  Il fisiatra ed il fisioterapista ti indicheranno esercizi specifici per rafforzare la gamba e ripristinare la funzione, in modo da poter iniziare a camminare e riprendere le altre attività quotidiane il più presto possibile dopo l'intervento chirurgico. Per ripristinare il movimento del ginocchio e della gamba, il medico può anche utilizzare un apparecchio che crea un movimento passivo continuo (CPM).
  
  
  All'inizio potresti avere dei limiti di carico sull'arto operato, a seconda della complessità dell'intervento.
• Prevenire la formazione di coaguli di sangue
  Il medico può prescrivere una o più misure per prevenire la formazione di coaguli di sangue (trombosi venosa profonda) e ridurre il gonfiore delle gambe. Questi possono includere Farmaci fluidificanti il sangue, calze a compressione speciali e gambali gonfiabili (per le gambe).
  Il movimento del piede e della caviglia è consigliato immediatamente dopo l'intervento chirurgico. Questo viene fatto per aumentare il flusso sanguigno nei muscoli delle gambe, per aiutare a prevenire gonfiore e coaguli di sangue.
• Prevenire l'infezione
  Una delle complicanze più gravi per i pazienti sottoposti a chirurgia di revisione è l'infezione. Sebbene l'infezione si verifichi solo in una piccola percentuale di pazienti, può prolungare o limitare il pieno recupero. Per prevenire l'infezione, ti verranno somministrati antibiotici sia prima che dopo l'intervento chirurgico. Il rischio di infezione è leggermente più alto dopo un intervento di revisione rispetto a dopo sostituzione primaria.

IL TUO RECUPERO A CASA
Avrai bisogno di aiuto a casa per diversi giorni o diverse settimane, dopo la dimissione. Prima dell'intervento, chiedi ad un amico, un familiare o un operatore sanitario di fornirti aiuto. Potresti aver bisogno di un deambulatore, di un bastone o di stampelle per i primi giorni o settimane fino a quando non sarai abbastanza comodo da camminare senza assistenza. Se non ti è consentito caricare la gamba operata, potrebbe essere necessario utilizzare un ausilio per la deambulazione per un periodo di tempo più lungo.

• Cura delle ferite
  Potresti avere punti, graffette o colla lungo la ferita o suture sotto pelle.
  I punti o le graffette verranno rimossi 2 settimane dopo l'intervento.
  Le suture interne non richiedono la rimozione.
  Evita di immergere la ferita in acqua fino a quando non è completamente chiusa ed asciutta. Puoi continuare a medicare e coprire la ferita per evitare irritazioni da indumenti o da calze di supporto.
• Fisioterapia
  È importante continuare a muoversi ed eseguire esercizi quando si è a casa. Il tuo fisioterapista ti fornirà esercizi specifici per aiutarti ad aumentare la forza muscolare e la mobilità del ginocchio per migliorare la tua capacità di svolgere le attività quotidiane. Il tuo terapista, inoltre, lavorerà con te al fine di permetterti di ottenere una buona escursione articolare del ginocchio, con una flessione di, almeno, 90 gradi, utilizzando anche la Cyclette.
  
  
  
• Prevenire le complicanze
  Durante le prime settimane del tuo recupero devi seguire attentamente le istruzioni del medico per ridurre il rischio di sviluppare complicanze, come coaguli di sangue e infezioni. Il medico potrà raccomandarti di continuare a prendere i farmaci per fluidificare il sangue e gli antibiotici che hai iniziato in ospedale.

RISULTATI A LUNGO TERMINE
La stragrande maggioranza dei pazienti sottoposti a chirurgia di revisione ottiene risultati favorevoli a breve e lungo termine (90%). Ciò include sollievo dal dolore, maggiore stabilità e migliore funzionalità del ginocchio. Tuttavia, non è sempre possibile ottenere un completo sollievo dal dolore e il ripristino della funzione, infatti, alcuni pazienti possono ancora avvertire dolore o limitazione funzionale dopo questo tipo di intervento.